A 4ª Vara Cível da Capital determinou que a Unimed Seguro Saúde autorize ou custeie o tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com transtorno do espectro autista.
Menino compareceu a consulta com o neuropediatra e foi encaminhado para tratamento com diversos profissionais de especialidades diferentes. Ao tentar agendar consultas e sessões, a mãe da criança encontrou diversas barreiras, não conseguindo iniciar os procedimentos.
Segundo os autos, os genitores do autor buscaram clínicas contidas na rede credenciada, contudo, elas atestaram não ter disponibilidade de vagas. Em alguns casos, os responsáveis também encontraram outros obstáculos, como a baixa quantidade de sessões liberadas por mês; o tempo de duração das sessões; inexistência de profissional especializado dentro da rede credenciada e a quantidade e qualidade dos profissionais credenciados.
Para que o filho não ficasse desassistido, os pais buscaram atendimento de forma particular. Ao solicitarem o reembolso de despesas à Unimed, alegaram que a empresa não atendeu ao disposto no artigo 9 da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS2).
Segundo a resolução, se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos artigos 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
Em sua decisão, o juiz José Cícero da Silva entendeu a necessidade de equipe multidisciplinar para melhorar o desenvolvimento da criança e reforçou que “a negativa de cobertura pode acarretar sérios danos à saúde do autor, motivo pelo qual é imprescindível a prévia atuação do Judiciário no sentido de evitar tais danos”, disse.
O magistrado decidiu que a empresa Unimed Seguro Saúde viabilize o tratamento multidisciplinar conforme solicitado pelos médicos assistentes contendo sessões com psicólogo comportamental e fonoaudiólogo, com enfoque na análise do comportamento aplicada; assistente terapêutico e terapia ocupacional, com integração sensorial, seguindo carga horária também indicada pelo neuropediatra.
Além disso, o plano de saúde também deverá custear todos os atos, materiais, exames, serviços, consultas, sessões, e/ou medicamentos relacionados à investigação da patologia da criança e respectivo tratamento, desde que solicitados por médico assistente.
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