José Otávio Silveira
O plano de saúde CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – foi condenado a pagar o valor total de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) em favor de uma paciente que necessitava de intervenção cirúrgica bucal e que teve o procedimento negado pela operadora.
A decisão é do juiz Henrique Gomes de Barros Teixeira, titular da 3ª Vara Cível da Capital, e foi publicada no Diário de Justiça Eletrônico do Tribunal de Justiça de Alagoas na última segunda-feira, 07.
De acordo com os autos do processo, a usuária do plano de saúde foi diagnosticada com pericoronarite recorrente, inflamação associada à presença de dentes inclusos na maxila e mandíbula, pelo que foi prescrito pelo corpo médico a realização de cirurgia ortognata, cirurgia esta a ser realizada em ambiente hospitalar.
Contudo, ao acionar a Cassi, recebeu a negativa do plano, comprometendo a sua alimentação, o bem-estar e o quadro de saúde geral. Informa a paciente que o referido procedimento consta na lista da Agência Nacional de Saúde – ANS, porém, mesmo assim, a empresa Cassi continuou negando o tratamento, o que levou a autora a procurar o Judiciário.
O plano de saúde, ao se defender no processo, afirmou que foi verificada a ausência de previsão contratual do procedimento solicitado. Alegou também que os procedimentos solicitados foram negados diante do parecer emitido pela junta médica a qual a usuária se consultou.
Contudo, ao julgar o processo, o juiz entendeu que os documentos médicos acostados pela paciente, emitidos por profissional habilitado e devidamente fundamentados, são suficientes para evidenciar a necessidade, a indicação e a adequação do procedimento cirúrgico prescrito.
Além disto, o magistrado entendeu que a ausência de determinada intervenção cirúrgica no rol da ANS não deve ser interpretada como motivo suficiente para negativa da sua realização pelo plano de saúde, pois a finalidade principal dos contratos de plano de saúde deve ser promoção da saúde e da vida humana.
Na sentença, em virtude da negativa indevida do procedimento, o magistrado condenou o plano de saúde por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Além disto, em virtude de não ter cumprido uma ordem judicial dentro do prazo devido, o juiz Henrique Teixeira determinou o pagamento de mais R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor da paciente.
Logo após ingressar com a demanda judicial, a usuária requereu a realização com urgência do procedimento cirúrgico pela sua condição de saúde. Considerando os argumentos colocados, o juiz determinou a realização da cirurgia com urgência, em até 48 horas, sob o custeio integral do plano de saúde Cassi.
Contudo, mesmo após ter sido devidamente intimada da ordem judicial, a operadora não procedeu de imediato, realizando a cirurgia com um atraso total de 50 dias, gerando a multa de 10 mil reais.
Matéria referente ao processo nº 0730268-59.2023.8.02.0001
